KQ Scoring: Erlössicherung durch kontinuierliche Überwachung Ihrer Kodierqualität

Der Hintergrund

Im Jahr 2016 haben die Krankenkassen nach Erhebungen der Zeitschrift Krankenhaus Barometer 9,8 Prozent der stationären Fälle durch direkte Beauftragung des MDK auf korrekte Abrechnung überprüfen lassen. Von den geprüften Fällen wurden im Schnitt 35% zugunsten der Kassen entschieden. Der durchschnittliche Erlösverlust pro geprüftem Fall betrug 523€. Bei einem Haus der Schwerpunktversorgung mit jährlich 20.000 stationären Fällen entspricht dies Erlöseinbußen in Höhe von rund 1,025 Mio. €. Hinzu kommen noch weitere Erlösverluste durch Rechnungsänderungen im Rahmen des Falldialogs.

Da durch die Kostenträger in der Regel nur Fälle geprüft werden, die Anzeichen einer Überkodierung aufweisen, bleibt die umgekehrte Konstellationen oft unentdeckt, bei der eine Unterkodierung zum Nachteil des Krankenhauses vorliegt. An diesem Punkt setzt das Kodierqualität Scoring Verfahren von InterNova an. Erfahrungen mit teilnehmenden Krankenhäusern zeigen, dass mit Hilfe des Kodierqualität Scoring-Verfahren jährlich zusätzliche Erlösbeträge im oberen fünf- bis sechsstelligen Bereich erzielt werden können.

Was wir für Sie tun können

Mit einer stetig wachsenden Sammlung von zur Zeit ca. 250 Prüfregeln untersuchen wir Ihren §21- oder §21-Plus-Datensatz auf Fälle mit einer möglicherweise unvollständigen Kodierung. Zusätzlich zu einer fallimmanenten Prüfung beziehen wir auch vorausgegangene und nachfolgende Aufenthalte eines Patienten in die Betrachtung mit ein. Dabei wird untersucht, ob bekannte chronische Krankheiten und Probleme, die üblicherweise in jedem Aufenthalt Behandlungsaufwand verursachen, bei der Kodierung übersehen wurden.

Die gefundenen Auffälligkeiten werden durch ein Probe-Grouping nach Ergänzung der mutmaßlich fehlenden Diagnosen- oder Prozedurenkodes auf Ihre Erlösrelevanz hin überprüft. Konstellationen mit möglicherweise unvollständiger Kodierung ohne Einfluss auf den Erlös können so von vornherein vom zeitaufwändigen Prozess der Aktenprüfung ausgeschlossen werden. Im KQ Scoring Verfahren werden für einzelne Prüfregeln entsprechende Test-Scores generiert und ein Gesamtscore aus den gewichteten Scores kalkuliert. Damit wird eine Quantifizierung der Auffälligkeit, bzw. der Wahrscheinlichkeit der Unterkodierung eines Falles abgebildet.